Santiago, cuatro de octubre de dos mil siete.
Vistos:
Por sentencia de diez de noviembre de dos mil seis, que rola de fojas 871 a 910, dictada en la causa Rol N° 35.957 del Juzgado del Crimen de Viña Alemana, el señor juez don Heber Manuel Rocco Martínez, condenó a David Antolín Toloza Ferreira a la pena de quinientos cuarenta días de reclusión menor en su grado mínimo, accesorias de suspensión de cargo u oficio público durante el tiempo de la condena y al pago de las costas de la causa, como autor del cuasidelito de homicidio por negligencia médica culpable, previsto en el artículo 491 del Código Penal y sancionado en el artículo 490 N°1 del mismo texto legal, cometido en la persona de Ernestina del Carmen Avendaño Andrade el 19 de enero de 2001 en Villa Alemana. Asimismo, acoge la demanda civil de indemnización interpuesta por Winston Montes Vergara, en representación de María Cristina Carbullanca Avendaño, condenando a David Antolín Toloza Ferreira a pagar la suma de diez millones de pesos, por concepto de daño moral, la que se reajustará de acuerdo a la variación de IPC entre el mes siguiente al de este fallo y al anterior al de su pago efectivo.
Apelada la anterior decisión, tanto por la parte querellante como por la defensa del único acusado de autos, según reza de fojas 915 y 926, respectivamente, y evacuado que fuera el informe del Ministerio Público Judicial a fojas 938, por decisión de diecinueve de mayo del presente año, que corre a fojas 950, la Corte de Apelaciones de Valparaíso confirmó en todas sus partes la aludida resolución.
En contra de este último veredicto, el convicto y la parte querellante dedujeron, en lo principal de sus presentaciones de fojas 951 y 965, sendos recursos de casación en el fondo, asilados en los ordinales 1°, 3° y 7° (primer recurso); y nuevamente el numeral 1º (segundo recurso), todos del artículo 546 del Código de Enjuiciamiento Penal.
Que si bien a fojas 974, ambos recursos fueron declarados admisibles, efectuada la vista de los mismos el 18 de julio pasado y estando vigente el estado de acuerdo de la presente causa, con fecha 27 de julio del presente año se presentó un escrito de desistimiento respecto del recurso de casación en el fondo presentado por la querellante particular y demandante civil, lo que fue aceptado, conforme se lee al comienzo de la presente sentencia, por lo que sólo continuará vigente el deducido por la defensa del acusado, el que se resolverá conforme a los razonamientos que siguen.
Considerando:
Primero: Que la defensa del encartado David Toloza Ferreira ha deducido recurso de casación en el fondo en contra de la sentencia de segundo grado dictada por la Corte de Apelaciones de Valparaíso, fundado en las causales tercera y séptima, y subsidiariamente en la del número primero, todas del artículo 546 del Código de Procedimiento Penal, esto es, "En que la sentencia califique como delito un hecho que la ley penal no considera como tal?; en ?el haberse violado las leyes reguladoras de la prueba y siempre que esta infracción influya sustancialmente en lo dispositivo de la sentencia?; y finalmente ?En que la sentencia, aunque califique el delito con arreglo a la ley, imponga al delincuente una pena más o menos grave que la designada en ella, cometiendo error de derecho, ya sea al determinar la participación que le ha cabido al condenado en el delito, ya al calificar los hechos que constituyen circunstancias agravantes, atenuantes o eximentes de su responsabilidad, ya por fin, al fijar la naturaleza y el grado de la pena?. En lo que dice relación con la causal 3°, sostiene que no se configura el ilícito de homicidio culposo y, en todo caso, no sería posible demostrar que la conducta de Toloza causó la muerte de la paciente, la que vincula a un accidente imprevisto derivado de un cuadro denominado ?Isquemia intestinal más hipertensión arterial preexistente causante de un colapso circulatorio?.
Sostiene que su representado actuó con la d ebida diligencia y cuidado, de modo que no podría habérsele sancionado penalmente como se ha hecho, por lo que concluye pidiendo que se invalide dicha resolución, se dicte sentencia de reemplazo, y en ella se declare que Toloza Ferreira debe ser absuelto o, en subsidio, se le aplique el mínimo de la pena que la ley admite.
Segundo: Que, durante el estado de acuerdo, el Tribunal advirtió que la sentencia impugnada adolece de vicios que autorizan su casación formal, por lo que no pudo invitarse a los abogados que concurrieron a estrados a presentar alegatos sobre ello.
Tercero: Que de la revisión de los antecedentes del proceso aparece que la sentencia impugnada carece de las consideraciones suficientes para estimar que se encuentran acreditados tanto el hecho punible como la participación culpable que se atribuye al acusado David Toloza Ferreira, deficiencia ésta que permite sostener que se configura el vicio contemplado en el artículo 541 N° 9 del Código de Procedimiento Penal, en relación a la exigencia 4° del artículo 500 del mismo cuerpo de leyes.
En efecto, en su considerando tercero, si bien se citan treinta elementos probatorios que, a juicio del tribunal, serían bastantes para estimar que sí se encuentra establecido el hecho punible materia de la acusación y de la sentencia, es lo cierto que tales citas constituyen sólo un cúmulo de antecedentes materiales meramente descriptivos de situaciones de hecho y que dan cuenta de circunstancias que no han sido de modo alguno analizadas de forma que, lógicamente coordinadas, puedan convencer en cuanto a la concurrencia de los elementos del tipo penal de que se trata, particularmente en cuanto a cuál sería la conducta negligente que se atribuye al encausado y la relación causal entre dicho acto u omisión y el resultado lesivo sufrido por la paciente.
Cuarto:Que respecto de dicho estándar, que constituye una exigencia mínima para condenar al inculpado, éste no se ha cumplido en autos, y así, tanto la tipificación del hecho material establecido como la participación culpable del acusado carecen de todo raciocinio que permita concluir lógicamente que un supuesto error de diagnóstico médico y su consecuente no derivación de la paciente hacia un centro asistencial con mayores medios, haya sido la causa necesaria de la defunción de ésta, m 'e1xime cuando la sentencia no se hace cargo, analizándolas debidamente, de todas las declaraciones médicas prestadas durante el proceso -incluyendo las de una perito judicial designada por el propio tribunal- las que en lo sustancial dicen lo contrario, no han sido consideradas. No basta con señalar los medios de prueba que den cuenta de una intervención médica con resultado lesivo para el paciente para luego atribuir responsabilidad penal por negligencia médica en la actuación profesional del facultativo, sino que es indispensable acreditar racionalmente la forma en cómo aquella conducta habría derivado necesariamente en el resultado.
Quinto: Que en el caso de autos, además de las deficiencias contenidas en los razonamientos relativos a la inculpación, claramente se omitió considerar, de la prueba, aquélla que opera como descargo, y que contradice la conclusión del tribunal del fondo, sin reflejar, en consecuencia, las razones que condujeron a éstos a privilegiar los antecedentes de cargo por sobre los de descargo, lo que se evidencia al considerar las declaraciones sólo en aquella parte que perjudica al encartado Toloza, sin razonar, para descartar, lo que le beneficia.
Sexto: Que los tribunales superiores, conociendo por vía de apelación, consulta, casación o en alguna incidencia, están autorizados legalmente para invalidar de oficio las sentencias cuando de los antecedentes del recurso aparezca que ellas adolecen de vicios que dan lugar a la casación en la forma, facultad que se opta por ejercer en esta oportunidad, con arreglo a lo estatuido por el artículo 535. inciso primero del Código de Procedimiento Penal, en armonía con el artículo 775 del de enjuiciamiento civil;
Séptimo: Que la fundamentación de las sentencias importa para las partes y el tribunal superior, quedar en posición de poder conocer, rebatir, impugnar y revisar, en su caso, las razones que formaron la convicción del juzgador, comprometiendo así aspectos de orden público que no es posible soslayar. En dicho contexto, la exigencia impuesta por el legislador a los jueces del fondo, en cuanto los conmina a exponer en la sentencia definitiva las consideraciones en virtud de las cuales se dan por probados o no los hechos atribuidos al reo, importa un examen razonado de los elementos de prueba que digan relación con la responsabilidad del procesado, lo que involucra también aquéllos que puedan eximir o atenuar esa responsabilidad, desde que los hechos acreditados deben encontrar justificación en las probanzas rendidas y entregar los fundamentos que conducen a dicha comprobación. La sentencia que se limita a enumerar los medios probatorios desfavorables al reo o reos, sin hacerse cargo de aquéllos que podrían exculparlo, y sin razonar sobre las contradicciones o divergencias que de ellos emanan, no satisface las exigencias del numeral cuarto del artículo 500 del Código de Procedimiento Penal.
Octavo: Que de este modo, a la sentencia en examen, al no cumplir debidamente con lo que manda el artículo 500 N° 4 del Código de Procedimiento Penal, le afecta el vicio de casación en la forma descrito por el legislador en el numeral 9° del artículo 541 del mismo cuerpo de leyes, motivo que autoriza a este Tribunal para invalidarla.
Noveno: Que, en consecuencia, se hace innecesario analizar y pronunciarse sobre el recurso de casación en el fondo entablado por la defensa del sentenciado Toloza Ferreira en lo principal de su presentación de fojas 951, para cuyo conocimiento se ordenó traer estos autos en relación.
Por estas consideraciones y de conformidad, además, con lo dispuesto en los artículos 535, 541 N° 9°, en concordancia con el artículo 500 N° 4° y 544 del Código de Procedimiento Penal; 764, 765 y 775 de su homónimo de instrucción civil, SE INVALIDA DE OFICIO la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valparaíso, de diecinueve de mayo de dos mil siete, que rola de fojas 950, la que es nula, y se reemplaza por la que se dicta a continuación, sin nueva vista, pero separadamente.
Téngase por no interpuesto el recurso de casación en el fondo de fs. 951.
Regístrese.
Redactó el Ministro señor Rubén Ballesteros Cárcamo
Rol N° 3299-07.
Pronunciado por la Segunda Sala integrada por los Ministros Sres. Jaime Rodríguez E., Rubén Ballesteros C., Hugo Dolmestch U. y los abogados integrantes Sres. Fernando Castro A. y Juan Carlos Cárcamo O. No firman el Ministro Sr. Dolmestch y el abogado integrante Sr. Castro, no obstante haber estado en l a vista de la causa y acuerdo del fallo, por estar con feriado legal y ausente, respectivamente.
Autoriza el Secretario de esta Corte Suprema don Carlos Meneses Pizarro.
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SENTENCIA DE REEMPLAZO
En cumplimiento de lo ordenado en la sentencia de casación que antecede, y lo prevenido en los artículos 535 y 544 del Código de Procedimiento Penal, se dicta la siguiente sentencia de reemplazo:
Santiago, cuatro de octubre de dos mil siete.
VISTOS:
Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus fundamentos cuarto, sexto, octavo, noveno, décimo tercero, décimo cuarto y décimo quinto, que se eliminan.
Y se tiene en su lugar, y además, presente:
Primero: Que los elementos de juicio reseñados en el considerando tercero de la sentencia en alzada, consistentes en documentos públicos y privados, testimonios y pericias, constituyen presunciones judiciales que, apreciadas legalmente, permiten tener por acreditado el siguiente hecho: Que el día 19 de enero de 2001, alrededor de las 02,00 horas de la madrugada, una persona de sexo femenino, de 61 años de edad, concurrió a la Unidad de Emergencia del Hospital de Peñablanca, Villa Alemana, con dolores abdominales y vómitos, en donde fue atendida por una doctora de turno, quien la examinó y, tras descartar un a patología cardiológica, mantenerla en observación durante unas tres horas por los dolores que presentaba, suministrarle medicamentos apropiados al mal que le supuso ?gastritis- y habiéndosele calmado el dolor y concluídos los vómitos, dispuso su alta médica, enviándola a su casa. Posteriormente, ese mismo día y alrededor de las 18:20 horas y en circunstancias que a la paciente le volvieron los mismos síntomas, regresó a dicha unidad de emergencia, con dolores digestivos y de abdomen, náuseas, inapetencia y decaimiento, en donde la atendió el médico de turno ?otra persona- y tras examinarla, también le diagnosticó una probable gastritis, suministrándole Viadil y Ranitidina, remitiéndola después a su casa. En la madrugada del día siguiente, esto es, el 20 de enero de 2001, la referida paciente volvió por los mismos problemas digestivos, los que, mientras era atendida, derivaron en un paro cardio-respiratorio que obligó a practicarle maniobras de reanimación, lo que hizo el médico tratante, todo lo cual derivó en el fallecimiento de la enferma, revelando la autopsia posterior que éste lo causó un ?vólvulo de sigmoide?, deceso que tal vez pudo evitarse de haber sido la paciente enviada por el facultativo, en la segunda visita a la posta, a un centro asistencial con mayores recursos para recibir la atención médica especializada que requería.
Segundo: Que en materia de cuasidelitos por negligencia médica, como es el caso de autos, es necesario tener presente, en primer lugar y como un elemento esencial al momento de configurar el tipo penal, que en el ejercicio de esta profesión ?como ocurre en general respecto de toda profesión liberal- lo que se exige no es el cumplimiento de una obligación de resultado, esto es, el que el profesional médico deba necesariamente curar o sanar al paciente, pues ello depende de múltiples condicionantes, muchas veces ajenas a la voluntad del tratante, lo cual, por lo demás, haría prácticamente imposible el ejercicio profesional del ramo; sino que lo que se impone a éste es el cumplimiento de una obligación de medios, lo que equivale a decir que en su actuación ha de emplear los medios suficientes con el propósito encomendado, teniendo en consideración la realidad y exigencia del momento . Así, la culpa médica consiste en no haber sido diligente, prudente o hábil o no haber tomado todas las precauciones que hubieran evitado el daño.
Tercero: Que en tales condiciones, para atribuir responsabilidad penal y civil a un médico en el ejercicio de su profesión, resulta indispensable que en el proceso se establezcan los elementos fundamentales de la culpa, cuales son: a) relación causal entre el acto u omisión culposa y el resultado lesivo; y b) previsibilidad de tal resultado.
Valga destacar aquí, entonces, que la previsibilidad del resultado es una condición objetiva de la culpa, es decir, que el resultado lesivo requiere ser previsible, pero que en el caso concreto de que se trate, el médico no lo previó, debiendo hacerlo. Ha dicho un autor que ?el verdadero elemento diferencial de los delitos culposos es la previsibilidad de aquello que no se ha previsto. La previsibilidad, en efecto, es límite necesario y suficiente de la culpa; es el límite necesario, porque sin ella se entra en lo imprevisible, esto es, en lo fortuito; y es el suficiente, porque fuera de ello se entra en lo previsto, esto es, en lo voluntario?. (Manuel Luzón Domingo. Tratado de la Culpabilidad. Tomo I, pág. 232. Editorial Hispano?Europea, 1960.)
Cuarto: Que en este orden de ideas, para establecer la existencia del hecho punible investigado y la participación culpable del acusado, corresponde al juzgador precisar y analizar, en primer término, cuál es la actuación u omisión que se atribuye al facultativo como causa de su culpa o responsabilidad médica, para continuar luego, con que entre ésta y el resultado lesivo haya una relación directa de causa a efecto; para concluír convenciendo que este resultado, atendido el grado de conocimientos que medianamente ha de exigirse a un profesional universitario de esa categoría en su arte, era normalmente previsible, por lo que si no hizo lo debido o recomendado por la ciencia médica, surge su responsabilidad por negligencia en el ejercicio de su profesión.
Quinto: Que, en el caso de autos, se supone que el preciso acto profesional del médico inculpado y que motiva la responsabilidad que le atribuye la acusación fiscal y particular es, por un lado, el no haber podido captar la verdadera condición clínica y gravedad de la paciente y efectuado un diagnóstico errado al examinarla, desde que supuso la existencia de un cuadro de gastritis, medicando al efecto remedios adecuados a ese mal, en circunstancias que ésta falleció en los momentos que era nuevamente revisada por el mismo profesional, horas después, al haber regresado ésta con el mismo mal anterior, mientras que la causa real del deceso, según la autopsia de rigor, fue la existencia de un ?vólvulo de sigmoide?, mal este que, en síntesis, consiste en la torsión del intestino, que obstruye parcial o totalmente el tránsito intestinal y cuya solución normal es la cirugía. Se dice, además, que la sintomatología de este padecer sería fácilmente captable al examen físico de la enferma y que la reacción médica inmediata debió ser derivarla a un centro asistencial superior para un adecuado tratamiento, que corresponde seguramente a una intervención quirúrgica en la zona abdominal, lo que el inculpado no hizo porque su diagnóstico no detectó aquéllo.
Sexto: Que para acreditar los supuestos de hecho antes referidos -y con el objeto de establecer los supuestos básicos del proceso penal-, se han acompañado a los autos diversos informes de la especialidad y su juzgamiento habrá de hacerse sobre la base de sus conclusiones, dirigidas básicamente hacia la existencia o inexistencia de la supuesta negligencia atribuída al acusado y que ya se ha señalado antes, toda vez que no se le sindican otras deficiencias a su conducta médica, como podría ser por ejemplo, faltas de atención inmediata, de trato personal o de entrega ni otra actitud que refleje ausencia de voluntad en la atención profesional.
De tales piezas cabe señalar:
1°.- Del Protocolo de Autopsia de fs. 8 y sus ampliaciones de fs. 117, 243 y 841, emitido por la Dra. Aurelia Carrera Álvarez, médico legista del Servicio Médico Legal de Valparaíso, puede concluirse lo siguiente:
a) Que la causa de muerte fue ?Vólvulo de Sigmoide, Isquemia de Asas Intestinales Comprometidas.? (que equivale a decir torsión del intestino y falta de irrigación sanguínea de asas intestinales).
b) Que los síntomas, signos y diagnósticos del ?vólvulo de sigmoide? son: Dolor abdominal cólico, centrado alrededor del ombligo y epi gastrio (parte alta del abdomen), el que se vuelve intenso y constante. Vómitos, que aparecen en forma más tardía en la oclusión del intestino grueso. La distensión aumenta el abdomen, es doloroso a la palpación y la auscultación revela un silencio abdominal y a veces hay una masa palpable. El shock y la oligunia (escasez de orina) son signos graves.b) Que los síntomas, signos y diagnósticos del ?vólvulo de sigmoide? son: Dolor abdominal cólico, centrado alrededor del ombligo y epi gastrio (parte alta del abdomen), el que se vuelve intenso y constante. Vómitos, que aparecen en forma más tardía en la oclusión del intestino grueso. La distensión aumenta el abdomen, es doloroso a la palpación y la auscultación revela un silencio abdominal y a veces hay una masa palpable. El shock y la oligunia (escasez de orina) son signos graves.
c) Que de los antecedentes periciales que a ella ?la médico legista- se le hizo llegar, desprende que el motivo de la consulta fue: náuseas, inapetencia y decaimiento. La Dra. Carrera manifiesta que estos tres elementos son inespecíficos y no son los característicos de un Abdomen Agudo. En un cuadro de abdomen agudo predomina el dolor referido a la región abdominal. Que no se consigna dolor de este tipo en ninguna de las dos primeras consultas. Sin embargo un buen examen físico, con una buena historia clínica tomada a la paciente o familiares podría haber suscitado la sospecha de un cuadro abdominal agudo y tomar las conductas pertinentes.
2.- En las declaraciones de la Dra. Patricia Alejandra del Canto Nilklischek de fojas 51, 233, 851 ?médico de turno que examinó por primera vez a la paciente- expresa que efectivamente atendió a Ernestina Avendaño Andrade, quién llegó al Hospital con dolor en la zona abdominal, la examinó y su presión estaba alta, le realizó un examen físico más detallado en la región torácica abdominal encontrando que había una mayor sensibilidad abdominal en la región epigástrica, (boca del estómago) sin masas palpables con una percusión normal y ruidos hidroaéreos normales, además presentaba vómitos de escaso contenido gástrico. Manifiesta que se le hizo un electrocardiograma resultando con una alteración inespecífica de la repolarización ventricular, dejándose en observación. Posteriormente se le tomó otro electrocardiograma el que resulta con estrasístole ventricular aislado descartando una patología; se le indicó medicamentos porque todavía tenía dolores, se le dejó en observación, se despachó a su domicilio ya que se le había quitado el dolor, con indicación de régimen liviano y sin residuos, más medicamentos y control en el consultorio de su sector, se le manifestó que su malestar era gastritis. Señala que cuando llegó la paciente al hospital no presentaba signo s propios de vólvulo sigmoideo, ya que éste tiene sus características propias, que sus síntomas no hacían sospechar la presencia de una obstrucción intestinal. Que la paciente volvió dos veces más a urgencia y ninguna de esas veces la paciente venía con los síntomas de un vólvulo sygmoídeo, no había cómo sospecharlo. Manifiesta que el Dr. Toloza es un médico cirujano de experiencia, de excelente profesionalismo y con mucha experiencia. Agrega que los síntomas de la paciente son concordantes con el diagnóstico y tratamiento que indicó el Dr. Toloza, que revisaron los antecedentes con los doctores y paramédicos que la atendieron debido a que fue sorprendente e inesperada su muerte.
3.- Pericia médica del Departamento de Clínica Forense del Servicio Médico Legal de Santiago, elaborado por la Dra. Teresa Chomalí Kokaly, el Dr. Carol Milos Bravo y el Dr. Carlos Fariña Koppe en que se destaca su conclusión final en cuanto expresa que "no estuvo claro el diagnóstico para los médicos que la atendieron, la gravedad de su cuadro tiene una altísima mortalidad, es decir es altamente probable hospitalización precoz de la Sra. Avendaño, aún así el desenlace hubiese sido el mismo dada la gravedad de su patología, además que tenía otras que aún con una buena atención médica más oportuna y con una enfermedades que agravan las infecciones, como la diabetes que ella portaba. Que como explican en su peritaje, en el 25% de los casos esta enfermedad debuta con un abdomen agudo, pero en el 75% el cuadro es más bien crónico y de instalación progresiva que es lo que parece sucedió en este caso. Que sus conclusiones no son compatibles con un cuadro de abdomen agudo al momento de verificarse la segunda consulta.?
4.- Declaración de la Dra. KATHERINE JEAN CORCORAN IVELIC, médico cirujano, quien comparece a fs. 830 y, tras ratificar los informes médicos legales rolante a fs. 230 de fecha 25 de noviembre de 2002, el de fs. 290 y 292, manifiesta que con los antecedentes clínicos aportados es probable que en la segunda consulta no existieron elementos sugerentes de un abdomen agudo, por cuanto fue un vólvulo del sigmoides, el cual puede torcerse en menos o más de 180 grados en 360 grados, pudiendo esta torsión revertirse en forma espontánea ó b ien persistir. Que es probable que la paciente en las dos o tres horas anteriores a su muerte haya presentado un cuadro de abdomen agudo. No obstante, por las características de la autopsia e histológica queda claro que se produjo un compromiso vascular que determina la isquemia de las asas intestinales, ello de corta data por cuanto no existe una perforación de dichas asas a peritoneo. Que el diagnóstico debió haberse hecho con los síntomas que la afectada hubiera presentado tres o cuatro horas antes del deceso, anterior a ello es posible que no presentara signos de abdomen agudo. Que siempre es importante en una consulta evaluar los signos vitales del paciente. Es de opinión y de acuerdo a los hallazgos de autopsia, que en ese momento no presentaba signos de abdomen agudo que determinara un grado de gravedad que ameritara un estudio mayor e inmediato. Que de haberse derivado oportunamente a ésta paciente a un especialista en la segunda consulta médica, no lo sabe, pero sin duda con un tratamiento adecuado habrían mejorado las posibilidades de sobre vida de la paciente?.
5.- Sumario Administrativo de fs. 151 a 188, instruído en el Servicio de Salud de Viña del Mar-Quillota en que el dictamen del señor Fiscal Dr. Saúl Zúñiga Borcoski concluye que habiéndose seguido los pasos adecuados para la atención médica de una patología de urgencia y no encontrándose error administrativo en este manejo, conllevó a ese fiscal administrativo a proponer el sobreseimiento en el proceso sumarial.
6.- Declaración de fs. 377 y siguientes del Dr. Rubén Tello Salfate, quien señala que se desempeña como Médico General de Zona en el Hospital de Peñablanca desde hace siete años. Agrega que desde la fecha de su título de Médico Cirujano en 1977 su quehacer diario ha consistido fundamentalmente en la atención de Urgencias tanto en el área pública como privada. Expresa que ha analizado este caso con el Dr. Toloza así como con otros colegas que trabajan en urgencia durante bastante tiempo, ello por lo extraño e inhabitual de la evolución y presentación de la paciente, afirmando que comparte absolutamente la opinión que tiene el Dr. Toloza en cuanto a que la sintomatología descrita ni el examen físico correspondían no hacían sospechar en absoluto un cuadro abdominal agudo como es el caso de un vólvulo.
7 .- Declaración del médico cirujano don Saúl Zúñiga B. de fs. 856, quien señala que le correspondió instruir el Sumario Administrativo sobre la materia y a que se refiere el numeral 5° precedente, quien dice que existe la posibilidad de que la Sra. Avendaño haya fallecido producto de su estado patológico; que, como describe el médico que atendió a la paciente en segunda consulta por cuadro de dolor abdominal, acompañada de presión alta, 150 a 120, afebril, la examina en forma exhaustiva para ver si existen signos de irritación peritoneal que por lo descrito no los encontró, hallazgo importante para determinar compromisos peritoneal o de asas y en el contexto de un cuadro de dolor abdominal alto sin fiebre, si el colega sigue afirmando el diagnóstico anterior de cólico o gastritis agudo, no tenía más elementos para realizar otro diagnóstico en ese centro asistencial. Afirma que después de realizar el sumario administrativo en el Servicio de Salud Viña del Mar Quillota a la vista de las declaraciones de la hija de la paciente, del médico involucrado, determinó que no existía falla administrativa en el manejo de la paciente y todo se resolvió de acuerdo a normas vigentes.
8.- Informe pericial de fs. 606, evacuado por la Médico Legista y Perito Judicial doña Patricia Hernández Mellado, designada al efecto por el tribunal, quien refiere haber revisado bibliografía respecto de la patología en relación al Diagnóstico, Cuadro Clínico, Fisiopatología, Tratamiento, Complicaciones, Estudio de macro y microscópico de autopsias de estos casos. Dice haber estudiado la evolución cronológica completa (según los antecedentes), del cuadro clínico y antecedentes circundantes a los hechos y, en lo sustancial y pertinente, concluye que los hallazgos de la autopsia de la Sra. Ernestina del Carmen Avendaño Andrade revelan una enfermedad subaguda con un daño orgánico reciente, que no tenía expresión clínica que sugiriera la patología que se estaba desarrollando. Por tal razón, 14 horas antes de su muerte, la paciente no presentaba signos ni síntomas que hicieran pensar en un cuadro de abdomen agudo. Dicho de otra manera, los hallazgos de la autopsia y la ausencia de necrosis de asas intestinales y/o peritonitis revela la inexistencia del cuadro abdomen agudo, por lo cual era imposible que el D r. David Toloza Ferreira pudiera diagnosticarlo.
9.- Declaración del Dr. Víctor Armando Montaner Huerta a fs. 739, médico cirujano, el cual señala que trabaja en el Hospital de Niños de Viña del Mar y es Jefe de la Unidad de Riesgos del aludido centro asistencial y está en posesión de dos diplomados en responsabilidad médica y mediación en salud. Manifiesta que a petición del Dr. Toloza conoció los antecedentes relativos a la atención médica prestada a Ernestina Avendaño, los cuales luego de revisarlos, constató que se le había dado la atención correcta de acuerdo a lo que él leyó. La patología del vólvulo sigmoideo es compleja y poco frecuente, y no da muchos síntomas, y por lo que tiene entendido, la señora llegó al hospital con un dolor abdominal. Agrega que muchos pacientes llegan con dolores abdominales, son inespecíficos debiendo hacer exámenes o bien trasladar al paciente, siempre y cuando la situación lo amerite. A los hospitales llegan muchos con dolor abdominal y no a todos se les puede tomar exámenes, porque la mayoría se trata de una patología banal. La patología del vólvulo sigmoideo tiene síntomas inespecíficos.
10.- Declaración prestada por oficio por Víctor Vicuña Díaz, médico cirujano, y que se lee a fs. 386, el cual señala que los hechos le fueron narrados por el Dr. Toloza en el tiempo que éstos habrían ocurrido, debiendo él personalmente indagado algunos detalles, principalmente en los informes de las pericias del Instituto Médico Legal que tuvo a la vista y que le fueron proporcionados por el mismo colega. Expresa que, en primer lugar, si se basan en lo que señala el Instituto Médico Legal en su informe de julio de 2004, firmando por el Dr.Fariña Koppe, un perito (médico legista) que. además, es más experto aún que el resto de sus colegas (porque es cirujano forense), vale decir, es una voz más autorizada que el resto de los informantes del mismo Servicio y cita textualmente al respecto ?En la segunda consulta no se debían evidenciar signos de gravedad, porque no hay un cuadro de necrosis de asas intestinales? Lo que quiere decir de manera inequívoca que la paciente no tenía, al momento de la denominada ?segunda consulta? los signos de gravedad que arrojan siquiera una sospecha de diagnóstico o patología de ?abdomen agudo.
11.- Declaración de Roberto Santiago Meza Lagos de fs. 868, médico cirujano, quien expresa que existe la posibilidad de que la paciente haya fallecido producto de su estado patológico, aunque no maneja mayores antecedentes clínicos de la paciente; que no se evidenciaron signos de gravedad en la paciente, dado que no existían los signos típicos de la enfermedad, no hubo impericia ni imprudencia de parte del Dr. Toloza. También manifiesta que éste concurrió a la Asociación de Cirujanos donde expuso su problema y de esa manera se enteró de los hechos. Le consultó sobre la sintomatología de la paciente y recuerda que le dijo que ésta no presentaba en el momento de la atención abdomen en tabla, signo de blumberg y presentaba ruidos intestinales normales, pero ningún otro síntoma que concluyera que su patología era grave.
12.- Declaración de Guillermo Leonidas Arístides Fuentes de. fs. 869, médico cirujano, el cual refiere que el estado patológico o mórbido de la Sra. Avendaño fue el factor que sin duda incidió en el resultado final de la muerte y entendiendo que una paciente de sus características de hipertensión arterial crónica y producto también de su edad tiene muy disminuidas las reservas funcionales para poder soportar cualquier evento que afecte su salud. Se12.- Declaración de Guillermo Leonidas Arístides Fuentes de. fs. 869, médico cirujano, el cual refiere que el estado patológico o mórbido de la Sra. Avendaño fue el factor que sin duda incidió en el resultado final de la muerte y entendiendo que una paciente de sus características de hipertensión arterial crónica y producto también de su edad tiene muy disminuidas las reservas funcionales para poder soportar cualquier evento que afecte su salud. Señala también que cuando se produce un cuadro de necrosis de las asas intestinales se desencadena una serie de fenómenos que se manifiestan de distintas formas según los antecedentes a los cuales ha tenido conocimiento y que constan en las hojas de atención de la paciente, estos fenómenos no se habrían manifestado. Afirma que según los antecedentes que se ha ido interiorizando en leer lo que está consignado en la hoja de atención de la Sra. Avendaño, el Dr. Toloza realizó todo lo que estaba a su alcance para llegar a un diagnóstico lo más cercano posible a la sintomalogía y signología manifestada por la paciente, no existiendo antecedentes que permitan sospechar un acto de impericia, imprudencia o negligencia.
Séptimo: Que de los antecedentes antes referidos aparece claramente establecido que la actuación profesional del inculpado se ajustó, en cuanto a su trato, diligencia y pericia, a la realidad de la paciente, sin que pueda de ellos desprenderse de modo alguno que existió un error de diagnóstico que pudiera estimarse como una expresión de impericia o ignorancia inexcusable y que, por tanto, sea posible asimilar a los elementos de la culpa que ya se han señalado en los considerandos que preceden.
De los informes y declaraciones médicos citados es posible concluir que, todos ellos, coinciden en que la sintomatología del vólvulo de sigmoide u oclusión intestinal no es siempre igual, ni tampoco típica e inconfundible como pudiera creerse y, por sobre todo, además de la inespecificidad de la misma, se advierte de ellos que el cuadro de oclusión intestinal que sufrió la paciente, bien pudo producirse después de la segunda consulta, lo que acerca a la realidad el diagnóstico médico del inculpado y se aleja definitivamente de las exigencias básicas de la culpa como son la previsbilidad del resultado lesivo y la relación causal entre éste y la conducta del imputado. De esta manera no resulta posible estimar que en la especie se haya configurado el cuasidelito de homicidio que fue materia de la acusación fiscal de autos y de la acusación particular deducida por la querellante, motivo por el cual el acusado debe ser absuelto de dicho cargo, accediéDe los informes y declaraciones médicos citados es posible concluir que, todos ellos, coinciden en que la sintomatología del vólvulo de sigmoide u oclusión intestinal no es siempre igual, ni tampoco típica e inconfundible como pudiera creerse y, por sobre todo, además de la inespecificidad de la misma, se advierte de ellos que el cuadro de oclusión intestinal que sufrió la paciente, bien pudo producirse después de la segunda consulta, lo que acerca a la realidad el diagnóstico médico del inculpado y se aleja definitivamente de las exigencias básicas de la culpa como son la previsbilidad del resultado lesivo y la relación causal entre éste y la conducta del imputado. De esta manera no resulta posible estimar que en la especie se haya configurado el cuasidelito de homicidio que fue materia de la acusación fiscal de autos y de la acusación particular deducida por la querellante, motivo por el cual el acusado debe ser absuelto de dicho cargo, accediéndose así a la petición principal de su defensa y sin que sea necesario pronunciarse sobre lo subsidiario de la misma.
Octavo: Que la declaración indagatoria del inculpado David Toloza Ferreira, referida en el fallo de primera instancia y que en éste se ha reproducido, contiene afirmaciones que son coincidentes con la conclusión anterior, desde que en todo momento sostuvo que su actuación profesional se ajustó a las reglas de su ciencia y conocimientos, atendidas las circunstancias que presentaba la paciente y los medios de la consulta de que se trata, estimando no haber cometido infracción legal alguna en el ejercicio de su profesión.
Noveno: Que, de esta forma, la Corte discrepa de lo dictaminado por el Ministerio Público Judicial de fs. 938, en cuanto estuvo por confirmar, en lo penal, el fallo aludido y procederá a revocarlo, declarando la absolución del acusado.
Décimo: Que, como consecuencia de la decisión absolutoria antes referida, desaparece la responsabilidad civil que también se atribuye al acusado y deberá, por tanto, rechazarse la acción indemnizatoria deducida a fs. 443 por la parte querellante de autos en contra de David Antolín Toloza Ferreira.
Por estas consideraciones y visto, además, lo dispuesto en los artículos 514, 527 y 534 del Código de Procedimiento Penal, se revoca la sentencia apelada de diez de noviembre de dos mil seis, escrita a fs. 871 y siguientes, en cuanto por ella se condena a David Antolín Toloza Ferreira como autor de cuasidelito de homicidio por negligencia médica culpable, declarándose en su lugar que éste queda absuelto de dicho cargo.
Se revoca, asimismo, la decisión civil de la aludida sentencia y se declara, en cambio, que la demanda de indemnización de perjuicios interpuesta por la querellante a fs. 443 y siguientes, queda también rechazada, sin costas, por estimarse que la demandante ha tenido motivo plausible para deducirla.
Regístrese y devuélvase.
Redactó el Ministro señor Rubén Ballesteros Cárcamo.
Rol N° 3299-07.
Pronunciado por la Segunda Sala integrada por los Ministros Sres. Jaime Rodríguez E., Rubén Ballesteros C., Hugo Dolmestch U. y los abogados integrantes Sres. Fernando Castro A. y Juan Carlos Cárcamo O. No firman el Ministro Sr. Dolmestch y el abogado integrante Sr. Castro, no obstante haber estado en la vista de la causa y acuerdo del fallo, por estar con feriado legal y ausente, respectivamente.
Autoriza el Secretario de esta Corte Suprema don Carlos Meneses Pizarro.
Vistos:
Por sentencia de diez de noviembre de dos mil seis, que rola de fojas 871 a 910, dictada en la causa Rol N° 35.957 del Juzgado del Crimen de Viña Alemana, el señor juez don Heber Manuel Rocco Martínez, condenó a David Antolín Toloza Ferreira a la pena de quinientos cuarenta días de reclusión menor en su grado mínimo, accesorias de suspensión de cargo u oficio público durante el tiempo de la condena y al pago de las costas de la causa, como autor del cuasidelito de homicidio por negligencia médica culpable, previsto en el artículo 491 del Código Penal y sancionado en el artículo 490 N°1 del mismo texto legal, cometido en la persona de Ernestina del Carmen Avendaño Andrade el 19 de enero de 2001 en Villa Alemana. Asimismo, acoge la demanda civil de indemnización interpuesta por Winston Montes Vergara, en representación de María Cristina Carbullanca Avendaño, condenando a David Antolín Toloza Ferreira a pagar la suma de diez millones de pesos, por concepto de daño moral, la que se reajustará de acuerdo a la variación de IPC entre el mes siguiente al de este fallo y al anterior al de su pago efectivo.
Apelada la anterior decisión, tanto por la parte querellante como por la defensa del único acusado de autos, según reza de fojas 915 y 926, respectivamente, y evacuado que fuera el informe del Ministerio Público Judicial a fojas 938, por decisión de diecinueve de mayo del presente año, que corre a fojas 950, la Corte de Apelaciones de Valparaíso confirmó en todas sus partes la aludida resolución.
En contra de este último veredicto, el convicto y la parte querellante dedujeron, en lo principal de sus presentaciones de fojas 951 y 965, sendos recursos de casación en el fondo, asilados en los ordinales 1°, 3° y 7° (primer recurso); y nuevamente el numeral 1º (segundo recurso), todos del artículo 546 del Código de Enjuiciamiento Penal.
Que si bien a fojas 974, ambos recursos fueron declarados admisibles, efectuada la vista de los mismos el 18 de julio pasado y estando vigente el estado de acuerdo de la presente causa, con fecha 27 de julio del presente año se presentó un escrito de desistimiento respecto del recurso de casación en el fondo presentado por la querellante particular y demandante civil, lo que fue aceptado, conforme se lee al comienzo de la presente sentencia, por lo que sólo continuará vigente el deducido por la defensa del acusado, el que se resolverá conforme a los razonamientos que siguen.
Considerando:
Primero: Que la defensa del encartado David Toloza Ferreira ha deducido recurso de casación en el fondo en contra de la sentencia de segundo grado dictada por la Corte de Apelaciones de Valparaíso, fundado en las causales tercera y séptima, y subsidiariamente en la del número primero, todas del artículo 546 del Código de Procedimiento Penal, esto es, "En que la sentencia califique como delito un hecho que la ley penal no considera como tal?; en ?el haberse violado las leyes reguladoras de la prueba y siempre que esta infracción influya sustancialmente en lo dispositivo de la sentencia?; y finalmente ?En que la sentencia, aunque califique el delito con arreglo a la ley, imponga al delincuente una pena más o menos grave que la designada en ella, cometiendo error de derecho, ya sea al determinar la participación que le ha cabido al condenado en el delito, ya al calificar los hechos que constituyen circunstancias agravantes, atenuantes o eximentes de su responsabilidad, ya por fin, al fijar la naturaleza y el grado de la pena?. En lo que dice relación con la causal 3°, sostiene que no se configura el ilícito de homicidio culposo y, en todo caso, no sería posible demostrar que la conducta de Toloza causó la muerte de la paciente, la que vincula a un accidente imprevisto derivado de un cuadro denominado ?Isquemia intestinal más hipertensión arterial preexistente causante de un colapso circulatorio?.
Sostiene que su representado actuó con la d ebida diligencia y cuidado, de modo que no podría habérsele sancionado penalmente como se ha hecho, por lo que concluye pidiendo que se invalide dicha resolución, se dicte sentencia de reemplazo, y en ella se declare que Toloza Ferreira debe ser absuelto o, en subsidio, se le aplique el mínimo de la pena que la ley admite.
Segundo: Que, durante el estado de acuerdo, el Tribunal advirtió que la sentencia impugnada adolece de vicios que autorizan su casación formal, por lo que no pudo invitarse a los abogados que concurrieron a estrados a presentar alegatos sobre ello.
Tercero: Que de la revisión de los antecedentes del proceso aparece que la sentencia impugnada carece de las consideraciones suficientes para estimar que se encuentran acreditados tanto el hecho punible como la participación culpable que se atribuye al acusado David Toloza Ferreira, deficiencia ésta que permite sostener que se configura el vicio contemplado en el artículo 541 N° 9 del Código de Procedimiento Penal, en relación a la exigencia 4° del artículo 500 del mismo cuerpo de leyes.
En efecto, en su considerando tercero, si bien se citan treinta elementos probatorios que, a juicio del tribunal, serían bastantes para estimar que sí se encuentra establecido el hecho punible materia de la acusación y de la sentencia, es lo cierto que tales citas constituyen sólo un cúmulo de antecedentes materiales meramente descriptivos de situaciones de hecho y que dan cuenta de circunstancias que no han sido de modo alguno analizadas de forma que, lógicamente coordinadas, puedan convencer en cuanto a la concurrencia de los elementos del tipo penal de que se trata, particularmente en cuanto a cuál sería la conducta negligente que se atribuye al encausado y la relación causal entre dicho acto u omisión y el resultado lesivo sufrido por la paciente.
Cuarto:Que respecto de dicho estándar, que constituye una exigencia mínima para condenar al inculpado, éste no se ha cumplido en autos, y así, tanto la tipificación del hecho material establecido como la participación culpable del acusado carecen de todo raciocinio que permita concluir lógicamente que un supuesto error de diagnóstico médico y su consecuente no derivación de la paciente hacia un centro asistencial con mayores medios, haya sido la causa necesaria de la defunción de ésta, m 'e1xime cuando la sentencia no se hace cargo, analizándolas debidamente, de todas las declaraciones médicas prestadas durante el proceso -incluyendo las de una perito judicial designada por el propio tribunal- las que en lo sustancial dicen lo contrario, no han sido consideradas. No basta con señalar los medios de prueba que den cuenta de una intervención médica con resultado lesivo para el paciente para luego atribuir responsabilidad penal por negligencia médica en la actuación profesional del facultativo, sino que es indispensable acreditar racionalmente la forma en cómo aquella conducta habría derivado necesariamente en el resultado.
Quinto: Que en el caso de autos, además de las deficiencias contenidas en los razonamientos relativos a la inculpación, claramente se omitió considerar, de la prueba, aquélla que opera como descargo, y que contradice la conclusión del tribunal del fondo, sin reflejar, en consecuencia, las razones que condujeron a éstos a privilegiar los antecedentes de cargo por sobre los de descargo, lo que se evidencia al considerar las declaraciones sólo en aquella parte que perjudica al encartado Toloza, sin razonar, para descartar, lo que le beneficia.
Sexto: Que los tribunales superiores, conociendo por vía de apelación, consulta, casación o en alguna incidencia, están autorizados legalmente para invalidar de oficio las sentencias cuando de los antecedentes del recurso aparezca que ellas adolecen de vicios que dan lugar a la casación en la forma, facultad que se opta por ejercer en esta oportunidad, con arreglo a lo estatuido por el artículo 535. inciso primero del Código de Procedimiento Penal, en armonía con el artículo 775 del de enjuiciamiento civil;
Séptimo: Que la fundamentación de las sentencias importa para las partes y el tribunal superior, quedar en posición de poder conocer, rebatir, impugnar y revisar, en su caso, las razones que formaron la convicción del juzgador, comprometiendo así aspectos de orden público que no es posible soslayar. En dicho contexto, la exigencia impuesta por el legislador a los jueces del fondo, en cuanto los conmina a exponer en la sentencia definitiva las consideraciones en virtud de las cuales se dan por probados o no los hechos atribuidos al reo, importa un examen razonado de los elementos de prueba que digan relación con la responsabilidad del procesado, lo que involucra también aquéllos que puedan eximir o atenuar esa responsabilidad, desde que los hechos acreditados deben encontrar justificación en las probanzas rendidas y entregar los fundamentos que conducen a dicha comprobación. La sentencia que se limita a enumerar los medios probatorios desfavorables al reo o reos, sin hacerse cargo de aquéllos que podrían exculparlo, y sin razonar sobre las contradicciones o divergencias que de ellos emanan, no satisface las exigencias del numeral cuarto del artículo 500 del Código de Procedimiento Penal.
Octavo: Que de este modo, a la sentencia en examen, al no cumplir debidamente con lo que manda el artículo 500 N° 4 del Código de Procedimiento Penal, le afecta el vicio de casación en la forma descrito por el legislador en el numeral 9° del artículo 541 del mismo cuerpo de leyes, motivo que autoriza a este Tribunal para invalidarla.
Noveno: Que, en consecuencia, se hace innecesario analizar y pronunciarse sobre el recurso de casación en el fondo entablado por la defensa del sentenciado Toloza Ferreira en lo principal de su presentación de fojas 951, para cuyo conocimiento se ordenó traer estos autos en relación.
Por estas consideraciones y de conformidad, además, con lo dispuesto en los artículos 535, 541 N° 9°, en concordancia con el artículo 500 N° 4° y 544 del Código de Procedimiento Penal; 764, 765 y 775 de su homónimo de instrucción civil, SE INVALIDA DE OFICIO la sentencia de la Corte de Apelaciones de Valparaíso, de diecinueve de mayo de dos mil siete, que rola de fojas 950, la que es nula, y se reemplaza por la que se dicta a continuación, sin nueva vista, pero separadamente.
Téngase por no interpuesto el recurso de casación en el fondo de fs. 951.
Regístrese.
Redactó el Ministro señor Rubén Ballesteros Cárcamo
Rol N° 3299-07.
Pronunciado por la Segunda Sala integrada por los Ministros Sres. Jaime Rodríguez E., Rubén Ballesteros C., Hugo Dolmestch U. y los abogados integrantes Sres. Fernando Castro A. y Juan Carlos Cárcamo O. No firman el Ministro Sr. Dolmestch y el abogado integrante Sr. Castro, no obstante haber estado en l a vista de la causa y acuerdo del fallo, por estar con feriado legal y ausente, respectivamente.
Autoriza el Secretario de esta Corte Suprema don Carlos Meneses Pizarro.
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SENTENCIA DE REEMPLAZO
En cumplimiento de lo ordenado en la sentencia de casación que antecede, y lo prevenido en los artículos 535 y 544 del Código de Procedimiento Penal, se dicta la siguiente sentencia de reemplazo:
Santiago, cuatro de octubre de dos mil siete.
VISTOS:
Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus fundamentos cuarto, sexto, octavo, noveno, décimo tercero, décimo cuarto y décimo quinto, que se eliminan.
Y se tiene en su lugar, y además, presente:
Primero: Que los elementos de juicio reseñados en el considerando tercero de la sentencia en alzada, consistentes en documentos públicos y privados, testimonios y pericias, constituyen presunciones judiciales que, apreciadas legalmente, permiten tener por acreditado el siguiente hecho: Que el día 19 de enero de 2001, alrededor de las 02,00 horas de la madrugada, una persona de sexo femenino, de 61 años de edad, concurrió a la Unidad de Emergencia del Hospital de Peñablanca, Villa Alemana, con dolores abdominales y vómitos, en donde fue atendida por una doctora de turno, quien la examinó y, tras descartar un a patología cardiológica, mantenerla en observación durante unas tres horas por los dolores que presentaba, suministrarle medicamentos apropiados al mal que le supuso ?gastritis- y habiéndosele calmado el dolor y concluídos los vómitos, dispuso su alta médica, enviándola a su casa. Posteriormente, ese mismo día y alrededor de las 18:20 horas y en circunstancias que a la paciente le volvieron los mismos síntomas, regresó a dicha unidad de emergencia, con dolores digestivos y de abdomen, náuseas, inapetencia y decaimiento, en donde la atendió el médico de turno ?otra persona- y tras examinarla, también le diagnosticó una probable gastritis, suministrándole Viadil y Ranitidina, remitiéndola después a su casa. En la madrugada del día siguiente, esto es, el 20 de enero de 2001, la referida paciente volvió por los mismos problemas digestivos, los que, mientras era atendida, derivaron en un paro cardio-respiratorio que obligó a practicarle maniobras de reanimación, lo que hizo el médico tratante, todo lo cual derivó en el fallecimiento de la enferma, revelando la autopsia posterior que éste lo causó un ?vólvulo de sigmoide?, deceso que tal vez pudo evitarse de haber sido la paciente enviada por el facultativo, en la segunda visita a la posta, a un centro asistencial con mayores recursos para recibir la atención médica especializada que requería.
Segundo: Que en materia de cuasidelitos por negligencia médica, como es el caso de autos, es necesario tener presente, en primer lugar y como un elemento esencial al momento de configurar el tipo penal, que en el ejercicio de esta profesión ?como ocurre en general respecto de toda profesión liberal- lo que se exige no es el cumplimiento de una obligación de resultado, esto es, el que el profesional médico deba necesariamente curar o sanar al paciente, pues ello depende de múltiples condicionantes, muchas veces ajenas a la voluntad del tratante, lo cual, por lo demás, haría prácticamente imposible el ejercicio profesional del ramo; sino que lo que se impone a éste es el cumplimiento de una obligación de medios, lo que equivale a decir que en su actuación ha de emplear los medios suficientes con el propósito encomendado, teniendo en consideración la realidad y exigencia del momento . Así, la culpa médica consiste en no haber sido diligente, prudente o hábil o no haber tomado todas las precauciones que hubieran evitado el daño.
Tercero: Que en tales condiciones, para atribuir responsabilidad penal y civil a un médico en el ejercicio de su profesión, resulta indispensable que en el proceso se establezcan los elementos fundamentales de la culpa, cuales son: a) relación causal entre el acto u omisión culposa y el resultado lesivo; y b) previsibilidad de tal resultado.
Valga destacar aquí, entonces, que la previsibilidad del resultado es una condición objetiva de la culpa, es decir, que el resultado lesivo requiere ser previsible, pero que en el caso concreto de que se trate, el médico no lo previó, debiendo hacerlo. Ha dicho un autor que ?el verdadero elemento diferencial de los delitos culposos es la previsibilidad de aquello que no se ha previsto. La previsibilidad, en efecto, es límite necesario y suficiente de la culpa; es el límite necesario, porque sin ella se entra en lo imprevisible, esto es, en lo fortuito; y es el suficiente, porque fuera de ello se entra en lo previsto, esto es, en lo voluntario?. (Manuel Luzón Domingo. Tratado de la Culpabilidad. Tomo I, pág. 232. Editorial Hispano?Europea, 1960.)
Cuarto: Que en este orden de ideas, para establecer la existencia del hecho punible investigado y la participación culpable del acusado, corresponde al juzgador precisar y analizar, en primer término, cuál es la actuación u omisión que se atribuye al facultativo como causa de su culpa o responsabilidad médica, para continuar luego, con que entre ésta y el resultado lesivo haya una relación directa de causa a efecto; para concluír convenciendo que este resultado, atendido el grado de conocimientos que medianamente ha de exigirse a un profesional universitario de esa categoría en su arte, era normalmente previsible, por lo que si no hizo lo debido o recomendado por la ciencia médica, surge su responsabilidad por negligencia en el ejercicio de su profesión.
Quinto: Que, en el caso de autos, se supone que el preciso acto profesional del médico inculpado y que motiva la responsabilidad que le atribuye la acusación fiscal y particular es, por un lado, el no haber podido captar la verdadera condición clínica y gravedad de la paciente y efectuado un diagnóstico errado al examinarla, desde que supuso la existencia de un cuadro de gastritis, medicando al efecto remedios adecuados a ese mal, en circunstancias que ésta falleció en los momentos que era nuevamente revisada por el mismo profesional, horas después, al haber regresado ésta con el mismo mal anterior, mientras que la causa real del deceso, según la autopsia de rigor, fue la existencia de un ?vólvulo de sigmoide?, mal este que, en síntesis, consiste en la torsión del intestino, que obstruye parcial o totalmente el tránsito intestinal y cuya solución normal es la cirugía. Se dice, además, que la sintomatología de este padecer sería fácilmente captable al examen físico de la enferma y que la reacción médica inmediata debió ser derivarla a un centro asistencial superior para un adecuado tratamiento, que corresponde seguramente a una intervención quirúrgica en la zona abdominal, lo que el inculpado no hizo porque su diagnóstico no detectó aquéllo.
Sexto: Que para acreditar los supuestos de hecho antes referidos -y con el objeto de establecer los supuestos básicos del proceso penal-, se han acompañado a los autos diversos informes de la especialidad y su juzgamiento habrá de hacerse sobre la base de sus conclusiones, dirigidas básicamente hacia la existencia o inexistencia de la supuesta negligencia atribuída al acusado y que ya se ha señalado antes, toda vez que no se le sindican otras deficiencias a su conducta médica, como podría ser por ejemplo, faltas de atención inmediata, de trato personal o de entrega ni otra actitud que refleje ausencia de voluntad en la atención profesional.
De tales piezas cabe señalar:
1°.- Del Protocolo de Autopsia de fs. 8 y sus ampliaciones de fs. 117, 243 y 841, emitido por la Dra. Aurelia Carrera Álvarez, médico legista del Servicio Médico Legal de Valparaíso, puede concluirse lo siguiente:
a) Que la causa de muerte fue ?Vólvulo de Sigmoide, Isquemia de Asas Intestinales Comprometidas.? (que equivale a decir torsión del intestino y falta de irrigación sanguínea de asas intestinales).
b) Que los síntomas, signos y diagnósticos del ?vólvulo de sigmoide? son: Dolor abdominal cólico, centrado alrededor del ombligo y epi gastrio (parte alta del abdomen), el que se vuelve intenso y constante. Vómitos, que aparecen en forma más tardía en la oclusión del intestino grueso. La distensión aumenta el abdomen, es doloroso a la palpación y la auscultación revela un silencio abdominal y a veces hay una masa palpable. El shock y la oligunia (escasez de orina) son signos graves.b) Que los síntomas, signos y diagnósticos del ?vólvulo de sigmoide? son: Dolor abdominal cólico, centrado alrededor del ombligo y epi gastrio (parte alta del abdomen), el que se vuelve intenso y constante. Vómitos, que aparecen en forma más tardía en la oclusión del intestino grueso. La distensión aumenta el abdomen, es doloroso a la palpación y la auscultación revela un silencio abdominal y a veces hay una masa palpable. El shock y la oligunia (escasez de orina) son signos graves.
c) Que de los antecedentes periciales que a ella ?la médico legista- se le hizo llegar, desprende que el motivo de la consulta fue: náuseas, inapetencia y decaimiento. La Dra. Carrera manifiesta que estos tres elementos son inespecíficos y no son los característicos de un Abdomen Agudo. En un cuadro de abdomen agudo predomina el dolor referido a la región abdominal. Que no se consigna dolor de este tipo en ninguna de las dos primeras consultas. Sin embargo un buen examen físico, con una buena historia clínica tomada a la paciente o familiares podría haber suscitado la sospecha de un cuadro abdominal agudo y tomar las conductas pertinentes.
2.- En las declaraciones de la Dra. Patricia Alejandra del Canto Nilklischek de fojas 51, 233, 851 ?médico de turno que examinó por primera vez a la paciente- expresa que efectivamente atendió a Ernestina Avendaño Andrade, quién llegó al Hospital con dolor en la zona abdominal, la examinó y su presión estaba alta, le realizó un examen físico más detallado en la región torácica abdominal encontrando que había una mayor sensibilidad abdominal en la región epigástrica, (boca del estómago) sin masas palpables con una percusión normal y ruidos hidroaéreos normales, además presentaba vómitos de escaso contenido gástrico. Manifiesta que se le hizo un electrocardiograma resultando con una alteración inespecífica de la repolarización ventricular, dejándose en observación. Posteriormente se le tomó otro electrocardiograma el que resulta con estrasístole ventricular aislado descartando una patología; se le indicó medicamentos porque todavía tenía dolores, se le dejó en observación, se despachó a su domicilio ya que se le había quitado el dolor, con indicación de régimen liviano y sin residuos, más medicamentos y control en el consultorio de su sector, se le manifestó que su malestar era gastritis. Señala que cuando llegó la paciente al hospital no presentaba signo s propios de vólvulo sigmoideo, ya que éste tiene sus características propias, que sus síntomas no hacían sospechar la presencia de una obstrucción intestinal. Que la paciente volvió dos veces más a urgencia y ninguna de esas veces la paciente venía con los síntomas de un vólvulo sygmoídeo, no había cómo sospecharlo. Manifiesta que el Dr. Toloza es un médico cirujano de experiencia, de excelente profesionalismo y con mucha experiencia. Agrega que los síntomas de la paciente son concordantes con el diagnóstico y tratamiento que indicó el Dr. Toloza, que revisaron los antecedentes con los doctores y paramédicos que la atendieron debido a que fue sorprendente e inesperada su muerte.
3.- Pericia médica del Departamento de Clínica Forense del Servicio Médico Legal de Santiago, elaborado por la Dra. Teresa Chomalí Kokaly, el Dr. Carol Milos Bravo y el Dr. Carlos Fariña Koppe en que se destaca su conclusión final en cuanto expresa que "no estuvo claro el diagnóstico para los médicos que la atendieron, la gravedad de su cuadro tiene una altísima mortalidad, es decir es altamente probable hospitalización precoz de la Sra. Avendaño, aún así el desenlace hubiese sido el mismo dada la gravedad de su patología, además que tenía otras que aún con una buena atención médica más oportuna y con una enfermedades que agravan las infecciones, como la diabetes que ella portaba. Que como explican en su peritaje, en el 25% de los casos esta enfermedad debuta con un abdomen agudo, pero en el 75% el cuadro es más bien crónico y de instalación progresiva que es lo que parece sucedió en este caso. Que sus conclusiones no son compatibles con un cuadro de abdomen agudo al momento de verificarse la segunda consulta.?
4.- Declaración de la Dra. KATHERINE JEAN CORCORAN IVELIC, médico cirujano, quien comparece a fs. 830 y, tras ratificar los informes médicos legales rolante a fs. 230 de fecha 25 de noviembre de 2002, el de fs. 290 y 292, manifiesta que con los antecedentes clínicos aportados es probable que en la segunda consulta no existieron elementos sugerentes de un abdomen agudo, por cuanto fue un vólvulo del sigmoides, el cual puede torcerse en menos o más de 180 grados en 360 grados, pudiendo esta torsión revertirse en forma espontánea ó b ien persistir. Que es probable que la paciente en las dos o tres horas anteriores a su muerte haya presentado un cuadro de abdomen agudo. No obstante, por las características de la autopsia e histológica queda claro que se produjo un compromiso vascular que determina la isquemia de las asas intestinales, ello de corta data por cuanto no existe una perforación de dichas asas a peritoneo. Que el diagnóstico debió haberse hecho con los síntomas que la afectada hubiera presentado tres o cuatro horas antes del deceso, anterior a ello es posible que no presentara signos de abdomen agudo. Que siempre es importante en una consulta evaluar los signos vitales del paciente. Es de opinión y de acuerdo a los hallazgos de autopsia, que en ese momento no presentaba signos de abdomen agudo que determinara un grado de gravedad que ameritara un estudio mayor e inmediato. Que de haberse derivado oportunamente a ésta paciente a un especialista en la segunda consulta médica, no lo sabe, pero sin duda con un tratamiento adecuado habrían mejorado las posibilidades de sobre vida de la paciente?.
5.- Sumario Administrativo de fs. 151 a 188, instruído en el Servicio de Salud de Viña del Mar-Quillota en que el dictamen del señor Fiscal Dr. Saúl Zúñiga Borcoski concluye que habiéndose seguido los pasos adecuados para la atención médica de una patología de urgencia y no encontrándose error administrativo en este manejo, conllevó a ese fiscal administrativo a proponer el sobreseimiento en el proceso sumarial.
6.- Declaración de fs. 377 y siguientes del Dr. Rubén Tello Salfate, quien señala que se desempeña como Médico General de Zona en el Hospital de Peñablanca desde hace siete años. Agrega que desde la fecha de su título de Médico Cirujano en 1977 su quehacer diario ha consistido fundamentalmente en la atención de Urgencias tanto en el área pública como privada. Expresa que ha analizado este caso con el Dr. Toloza así como con otros colegas que trabajan en urgencia durante bastante tiempo, ello por lo extraño e inhabitual de la evolución y presentación de la paciente, afirmando que comparte absolutamente la opinión que tiene el Dr. Toloza en cuanto a que la sintomatología descrita ni el examen físico correspondían no hacían sospechar en absoluto un cuadro abdominal agudo como es el caso de un vólvulo.
7 .- Declaración del médico cirujano don Saúl Zúñiga B. de fs. 856, quien señala que le correspondió instruir el Sumario Administrativo sobre la materia y a que se refiere el numeral 5° precedente, quien dice que existe la posibilidad de que la Sra. Avendaño haya fallecido producto de su estado patológico; que, como describe el médico que atendió a la paciente en segunda consulta por cuadro de dolor abdominal, acompañada de presión alta, 150 a 120, afebril, la examina en forma exhaustiva para ver si existen signos de irritación peritoneal que por lo descrito no los encontró, hallazgo importante para determinar compromisos peritoneal o de asas y en el contexto de un cuadro de dolor abdominal alto sin fiebre, si el colega sigue afirmando el diagnóstico anterior de cólico o gastritis agudo, no tenía más elementos para realizar otro diagnóstico en ese centro asistencial. Afirma que después de realizar el sumario administrativo en el Servicio de Salud Viña del Mar Quillota a la vista de las declaraciones de la hija de la paciente, del médico involucrado, determinó que no existía falla administrativa en el manejo de la paciente y todo se resolvió de acuerdo a normas vigentes.
8.- Informe pericial de fs. 606, evacuado por la Médico Legista y Perito Judicial doña Patricia Hernández Mellado, designada al efecto por el tribunal, quien refiere haber revisado bibliografía respecto de la patología en relación al Diagnóstico, Cuadro Clínico, Fisiopatología, Tratamiento, Complicaciones, Estudio de macro y microscópico de autopsias de estos casos. Dice haber estudiado la evolución cronológica completa (según los antecedentes), del cuadro clínico y antecedentes circundantes a los hechos y, en lo sustancial y pertinente, concluye que los hallazgos de la autopsia de la Sra. Ernestina del Carmen Avendaño Andrade revelan una enfermedad subaguda con un daño orgánico reciente, que no tenía expresión clínica que sugiriera la patología que se estaba desarrollando. Por tal razón, 14 horas antes de su muerte, la paciente no presentaba signos ni síntomas que hicieran pensar en un cuadro de abdomen agudo. Dicho de otra manera, los hallazgos de la autopsia y la ausencia de necrosis de asas intestinales y/o peritonitis revela la inexistencia del cuadro abdomen agudo, por lo cual era imposible que el D r. David Toloza Ferreira pudiera diagnosticarlo.
9.- Declaración del Dr. Víctor Armando Montaner Huerta a fs. 739, médico cirujano, el cual señala que trabaja en el Hospital de Niños de Viña del Mar y es Jefe de la Unidad de Riesgos del aludido centro asistencial y está en posesión de dos diplomados en responsabilidad médica y mediación en salud. Manifiesta que a petición del Dr. Toloza conoció los antecedentes relativos a la atención médica prestada a Ernestina Avendaño, los cuales luego de revisarlos, constató que se le había dado la atención correcta de acuerdo a lo que él leyó. La patología del vólvulo sigmoideo es compleja y poco frecuente, y no da muchos síntomas, y por lo que tiene entendido, la señora llegó al hospital con un dolor abdominal. Agrega que muchos pacientes llegan con dolores abdominales, son inespecíficos debiendo hacer exámenes o bien trasladar al paciente, siempre y cuando la situación lo amerite. A los hospitales llegan muchos con dolor abdominal y no a todos se les puede tomar exámenes, porque la mayoría se trata de una patología banal. La patología del vólvulo sigmoideo tiene síntomas inespecíficos.
10.- Declaración prestada por oficio por Víctor Vicuña Díaz, médico cirujano, y que se lee a fs. 386, el cual señala que los hechos le fueron narrados por el Dr. Toloza en el tiempo que éstos habrían ocurrido, debiendo él personalmente indagado algunos detalles, principalmente en los informes de las pericias del Instituto Médico Legal que tuvo a la vista y que le fueron proporcionados por el mismo colega. Expresa que, en primer lugar, si se basan en lo que señala el Instituto Médico Legal en su informe de julio de 2004, firmando por el Dr.Fariña Koppe, un perito (médico legista) que. además, es más experto aún que el resto de sus colegas (porque es cirujano forense), vale decir, es una voz más autorizada que el resto de los informantes del mismo Servicio y cita textualmente al respecto ?En la segunda consulta no se debían evidenciar signos de gravedad, porque no hay un cuadro de necrosis de asas intestinales? Lo que quiere decir de manera inequívoca que la paciente no tenía, al momento de la denominada ?segunda consulta? los signos de gravedad que arrojan siquiera una sospecha de diagnóstico o patología de ?abdomen agudo.
11.- Declaración de Roberto Santiago Meza Lagos de fs. 868, médico cirujano, quien expresa que existe la posibilidad de que la paciente haya fallecido producto de su estado patológico, aunque no maneja mayores antecedentes clínicos de la paciente; que no se evidenciaron signos de gravedad en la paciente, dado que no existían los signos típicos de la enfermedad, no hubo impericia ni imprudencia de parte del Dr. Toloza. También manifiesta que éste concurrió a la Asociación de Cirujanos donde expuso su problema y de esa manera se enteró de los hechos. Le consultó sobre la sintomatología de la paciente y recuerda que le dijo que ésta no presentaba en el momento de la atención abdomen en tabla, signo de blumberg y presentaba ruidos intestinales normales, pero ningún otro síntoma que concluyera que su patología era grave.
12.- Declaración de Guillermo Leonidas Arístides Fuentes de. fs. 869, médico cirujano, el cual refiere que el estado patológico o mórbido de la Sra. Avendaño fue el factor que sin duda incidió en el resultado final de la muerte y entendiendo que una paciente de sus características de hipertensión arterial crónica y producto también de su edad tiene muy disminuidas las reservas funcionales para poder soportar cualquier evento que afecte su salud. Se12.- Declaración de Guillermo Leonidas Arístides Fuentes de. fs. 869, médico cirujano, el cual refiere que el estado patológico o mórbido de la Sra. Avendaño fue el factor que sin duda incidió en el resultado final de la muerte y entendiendo que una paciente de sus características de hipertensión arterial crónica y producto también de su edad tiene muy disminuidas las reservas funcionales para poder soportar cualquier evento que afecte su salud. Señala también que cuando se produce un cuadro de necrosis de las asas intestinales se desencadena una serie de fenómenos que se manifiestan de distintas formas según los antecedentes a los cuales ha tenido conocimiento y que constan en las hojas de atención de la paciente, estos fenómenos no se habrían manifestado. Afirma que según los antecedentes que se ha ido interiorizando en leer lo que está consignado en la hoja de atención de la Sra. Avendaño, el Dr. Toloza realizó todo lo que estaba a su alcance para llegar a un diagnóstico lo más cercano posible a la sintomalogía y signología manifestada por la paciente, no existiendo antecedentes que permitan sospechar un acto de impericia, imprudencia o negligencia.
Séptimo: Que de los antecedentes antes referidos aparece claramente establecido que la actuación profesional del inculpado se ajustó, en cuanto a su trato, diligencia y pericia, a la realidad de la paciente, sin que pueda de ellos desprenderse de modo alguno que existió un error de diagnóstico que pudiera estimarse como una expresión de impericia o ignorancia inexcusable y que, por tanto, sea posible asimilar a los elementos de la culpa que ya se han señalado en los considerandos que preceden.
De los informes y declaraciones médicos citados es posible concluir que, todos ellos, coinciden en que la sintomatología del vólvulo de sigmoide u oclusión intestinal no es siempre igual, ni tampoco típica e inconfundible como pudiera creerse y, por sobre todo, además de la inespecificidad de la misma, se advierte de ellos que el cuadro de oclusión intestinal que sufrió la paciente, bien pudo producirse después de la segunda consulta, lo que acerca a la realidad el diagnóstico médico del inculpado y se aleja definitivamente de las exigencias básicas de la culpa como son la previsbilidad del resultado lesivo y la relación causal entre éste y la conducta del imputado. De esta manera no resulta posible estimar que en la especie se haya configurado el cuasidelito de homicidio que fue materia de la acusación fiscal de autos y de la acusación particular deducida por la querellante, motivo por el cual el acusado debe ser absuelto de dicho cargo, accediéDe los informes y declaraciones médicos citados es posible concluir que, todos ellos, coinciden en que la sintomatología del vólvulo de sigmoide u oclusión intestinal no es siempre igual, ni tampoco típica e inconfundible como pudiera creerse y, por sobre todo, además de la inespecificidad de la misma, se advierte de ellos que el cuadro de oclusión intestinal que sufrió la paciente, bien pudo producirse después de la segunda consulta, lo que acerca a la realidad el diagnóstico médico del inculpado y se aleja definitivamente de las exigencias básicas de la culpa como son la previsbilidad del resultado lesivo y la relación causal entre éste y la conducta del imputado. De esta manera no resulta posible estimar que en la especie se haya configurado el cuasidelito de homicidio que fue materia de la acusación fiscal de autos y de la acusación particular deducida por la querellante, motivo por el cual el acusado debe ser absuelto de dicho cargo, accediéndose así a la petición principal de su defensa y sin que sea necesario pronunciarse sobre lo subsidiario de la misma.
Octavo: Que la declaración indagatoria del inculpado David Toloza Ferreira, referida en el fallo de primera instancia y que en éste se ha reproducido, contiene afirmaciones que son coincidentes con la conclusión anterior, desde que en todo momento sostuvo que su actuación profesional se ajustó a las reglas de su ciencia y conocimientos, atendidas las circunstancias que presentaba la paciente y los medios de la consulta de que se trata, estimando no haber cometido infracción legal alguna en el ejercicio de su profesión.
Noveno: Que, de esta forma, la Corte discrepa de lo dictaminado por el Ministerio Público Judicial de fs. 938, en cuanto estuvo por confirmar, en lo penal, el fallo aludido y procederá a revocarlo, declarando la absolución del acusado.
Décimo: Que, como consecuencia de la decisión absolutoria antes referida, desaparece la responsabilidad civil que también se atribuye al acusado y deberá, por tanto, rechazarse la acción indemnizatoria deducida a fs. 443 por la parte querellante de autos en contra de David Antolín Toloza Ferreira.
Por estas consideraciones y visto, además, lo dispuesto en los artículos 514, 527 y 534 del Código de Procedimiento Penal, se revoca la sentencia apelada de diez de noviembre de dos mil seis, escrita a fs. 871 y siguientes, en cuanto por ella se condena a David Antolín Toloza Ferreira como autor de cuasidelito de homicidio por negligencia médica culpable, declarándose en su lugar que éste queda absuelto de dicho cargo.
Se revoca, asimismo, la decisión civil de la aludida sentencia y se declara, en cambio, que la demanda de indemnización de perjuicios interpuesta por la querellante a fs. 443 y siguientes, queda también rechazada, sin costas, por estimarse que la demandante ha tenido motivo plausible para deducirla.
Regístrese y devuélvase.
Redactó el Ministro señor Rubén Ballesteros Cárcamo.
Rol N° 3299-07.
Pronunciado por la Segunda Sala integrada por los Ministros Sres. Jaime Rodríguez E., Rubén Ballesteros C., Hugo Dolmestch U. y los abogados integrantes Sres. Fernando Castro A. y Juan Carlos Cárcamo O. No firman el Ministro Sr. Dolmestch y el abogado integrante Sr. Castro, no obstante haber estado en la vista de la causa y acuerdo del fallo, por estar con feriado legal y ausente, respectivamente.
Autoriza el Secretario de esta Corte Suprema don Carlos Meneses Pizarro.
